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talk 엠디그린의원 1577-5117
신청자 환자 신분증 신청인 신분증 환자 자필
서명 동의서
환자 자필
서명 위임장
가족관계 증명서
(주민등본)
환자 본인 *의사 능력이 없는 미성년자(만 10세 미만)
: 법정 대리인이 신청
*의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자
: 신분증(여권, 학생증) 또는
가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인
친족
배우자, 직계 존속/비속,
배우자 직계존속
의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가
신청시 사진이 붙은 신분증 제출
대리인
배우자, 직계 존속/비속,
배우자 직계존속

환자 복대리인 선임 동의하에 신청 시

신청자 필요 서류
환자 친족 복대리인 ① 환자 신분증
② 친족/대리인 신분증
③ 동의서 (복대리 허용 명시)
④ 복대리인 신분증
⑤ 가족관계 증명서
⑥ 친족과 복대리인 간의 위임장
환자 대리인 복대리인 ⑤ 환자와 대리인간의 위임장
⑥ 대리인과 복대리인 간의 위임장

환자 동의가 불가능한 경우

신청자 필요 서류
친족 추가 서류 없음
친족이 없는 형제자매 ① 사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류
② 친족/형제자매(친족이 없는 경우)신분증
③ 친족관계증명서
④ 직계가족이 없음을 확인 할 수 있는 가족관계 증명서
⑤ 친족부존재 사본발급 확인서
대리인 ①사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류
② 친족/형제자매(친족이 없는 경우)신분증
③ 친족관계증명서
④ 신청자 신분증
⑤ 위임장
• 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
• 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
• 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
• 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
• 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
• 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급받으신 경우만 인정.

* 발급비용 (의료법 시행규칙 제42조의2) 수수료 - 1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매부터)

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