| 신청자 | 환자 신분증 | 신청인 신분증 | 환자 자필 서명 동의서 |
환자 자필 서명 위임장 |
가족관계 증명서 (주민등본) |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| 환자 본인 |
*의사 능력이 없는 미성년자(만 10세 미만) : 법정 대리인이 신청 *의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인 |
|||||
|
친족 배우자, 직계 존속/비속, 배우자 직계존속 |
의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출 |
|||||
|
대리인 배우자, 직계 존속/비속, 배우자 직계존속 |
환자 복대리인 선임 동의하에 신청 시
| 신청자 | 필요 서류 | |
|---|---|---|
| 환자 친족 복대리인 |
① 환자 신분증 ② 친족/대리인 신분증 ③ 동의서 (복대리 허용 명시) ④ 복대리인 신분증 |
⑤ 가족관계 증명서 ⑥ 친족과 복대리인 간의 위임장 |
| 환자 대리인 복대리인 |
⑤ 환자와 대리인간의 위임장 ⑥ 대리인과 복대리인 간의 위임장 |
|
환자 동의가 불가능한 경우
| 신청자 | 필요 서류 |
|---|---|
| 친족 | 추가 서류 없음 |
| 친족이 없는 형제자매 |
① 사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 ② 친족/형제자매(친족이 없는 경우)신분증 ③ 친족관계증명서 ④ 직계가족이 없음을 확인 할 수 있는 가족관계 증명서 ⑤ 친족부존재 사본발급 확인서 |
| 대리인 |
①사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 ② 친족/형제자매(친족이 없는 경우)신분증 ③ 친족관계증명서 ④ 신청자 신분증 ⑤ 위임장 |
• 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
• 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
• 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
• 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
• 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
• 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급받으신 경우만 인정.
* 발급비용 (의료법 시행규칙 제42조의2) 수수료 - 1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매부터)
• 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
• 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
• 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
• 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
• 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급받으신 경우만 인정.
* 발급비용 (의료법 시행규칙 제42조의2) 수수료 - 1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매부터)
